{{valgtSprakNavn}} {{valgtSprakNavn}} {{valgtSprakNavn}}
  • {{sprak.SprakNavn}} {{sprak.SprakNavn}}
  • {{sprakVariabler[s.stegnavn]}}
{{sprakVariabler["AvbrytSkjemaUtfylling"]}}
{{sprakVariabler["InnloggingWizardKreverInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["InnloggingWizardValgfriInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["SkjemaNavn"]}}
{{sprakVariabler["LoginGlemtPassordTekst"]}} {{sprakVariabler["LoginNyBrukerTekst"]}}

  • {{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltip' + innlogging.InnloggingsTooltip]}}

{{sprakVariabler['LoggInnEpost']}}

{{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltipEpost']}}

{{sprakVariabler["GlemtPassordTekst"]}}

*{{sprakVariabler["EpostIkkeRegistrert"]}}
{{sprakVariabler['InnloggingWizardTilbake']}}

{{sprakVariabler["InnloggingWizardKodeIEpost"]}}

{{sprakVariabler["NullstillPassordTekst"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringEpost"]}}

{{sprakVariabler["KontoAktivert"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringsLenkeUgyldig"]}}

Nettlesersesjonen er utløpt, og utfylling som ikke er lagret kan være tapt. Vennligst last siden på nytt for å fortsette på skjemaet.

Skjemautfylling

Søknad om helse- og omsorgstjenester i Flakstad kommune

Søknad

Søknad

I søknaden ber vi deg beskrive situasjonen din og hvilke utfordringer du har. Du kan laste opp dokumentasjon på situasjonen din, for eksempel fra fastlegen din, om du ønsker det.

Du kan starte på søknaden, lagre den (lagreknappen nederst i skjemaet ) og gjøre den ferdig på et senere tidspunkt.

Bruk også lagreknappen for å unngå tap av registrerte opplysninger.

Eksempler der du mister det du har registrert hvis du ikke lagrer:

  • Du mangler opplysninger/vedlegg som kreves i skjemaet og må avbryte eller du avbryter av andre grunner
  • Du mister nettilkopling grunnet strømbrudd, tekniske problemer etc.
  • Påloggingen din utløper grunnet inaktivitet (30 minutter)

Dine lagrede skjema finner du under «Mine skjema» øverst på denne nettsiden. Her kan du fortsette på et påbegynte skjema og få oversikt over alle fullførte skjema du har sendt inn.

Trenger du hjelp til å fylle ut søknaden kan du ta kontakt med tildelingskontoret på telefon 95 87 77 62.

Hva ønsker du å gjøre?
Hvem søker du helse- og omsorgstjeneter på vegne av?

Din kontaktinformasjon
/


Hvorfor søker du helse- og omsorgstjenester?
Hva er situasjonen din?
Velg den situasjonen du mener er mest relevant for deg. Du kan velge flere situasjoner.




Last opp dokumentasjon til søknaden (valgfritt)
Maksimal filstørrelse per fil: 10MB
For eksempel attest fra legen.
Tillatte filtyper som kan lastes opp er: pdf, png, tiff, jpg, jpeg, doc, docx, odt, odf, rtf, xls, xlsx, txt
Filnavn
Samtykke til å oppheve taushetsplikt

Noen ganger trenger vi din informasjon som er taushetsbelagt, fra for eksempel fastlege, helsepersonell eller andre etater for å kunne vurdere søknaden. Du må gi oss samtykke til at vi kan få denne informasjonen.

Samtykke er frivillig, så du kan velge å ikke gi det. Hvis vi likevel må ha taushetsbelagt informasjon for å kunne vurdere søknaden, tar vi kontakt med deg.

Jeg samtykker til at saksbehandler kan hente opplysninger fra fastlege, sykehus eller andre etater i kommunen hvis det er nødvendig for å kunne behandle søknaden.
Jeg samtykker til at saksbehandler kan hente inntektsopplysninger fra Skatteetaten hvis det er nødvendig for å vurdere tjenester det er egenbetaling for.
Hjelp
Lukk
  1. Klikk på Hjelpesymbol der du trenger hjelp til utfyllingen.
  2. Skjemaet lagrer svarene underveis i utfyllingen. Hvis du velger å avbryte ved f.eks. å lukke nettleservinduet eller trykke på Avbryt-knappen og deretter bekrefter at du vil avbryte utfyllingen, vil all informasjon bli borte.
  3. Ingenting sendes inn før du selv ber om det, ved å velge Send inn-knappen. Den kommer fram etter at opplysningene er kontrollert og godkjent på oppsummeringssiden.

Bruk og utfylling

Klikk på hjelpesymbolene for informasjon om utfylling.

* Betyr obligatorisk for utfylling

Etter 20 minutt uten aktivitet kan utfylling av skjema gå tapt.

Klikk på Hjelp øverst til høyre for generell hjelp om skjema.

Vennligst vent...

Loader